1. ชื่อ นายนางนางสาว เพศ ชายหญิง
2. วัน/เดือน/ปีเกิด อายุ ปี
3. เลขประจำตัวประชาชน
4. ประเภทผู้ควบคุมฯ ผู้ควบคุมระบบบำบัดมลพิษน้ำ ผู้ควบคุมระบบบำบัดมลพิษอากาศ ผู้ควบคุมระบบการจัดการมลพิษกากอุตสาหกรรม
5. เลขทะเบียน -